精选
肢体软骨母细胞瘤
肢体软骨母细胞瘤 一个多中心回顾性研究 Chondroblastoma of Bone in the Extremities A Multicenter Retrospective Study Hairong Xu, MD, Dylan Nugent, MD, Hector L. Monforte, MD, Odion T. Binitie, MD, Yi Ding, MD, G. Douglas Letson, MD, David Cheong, MD, and Xiaohui Niu, MD Investigation performed at the Department of Orthopaedic Oncology Surgery, Beijing Ji Shui Tan Hospital, Peking University, Beijing, People’s Republic of China, and the Department of Sarcoma, H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, Florida, United States （纪振钢 译 沈阳军区总医院骨科 110083） 背景：软骨母细胞瘤是一种罕见的良性软骨源性肿瘤，常见于儿童和青少年。本研究目的是针对大宗肢体软骨母细胞瘤病例的流行病学特征和外科治疗结果进行回顾。 方法：对199例肢体软骨母细胞瘤患者进行多中心回顾性研究，分析临床数据、影像学、组织学及治疗方法与结果。 结果：本研究纳入男性145例，女性54例，平均年龄18.0岁。最常累及的骨骼是胫骨近端55例（27.6%），股骨近端52例（26.1%），股骨远端38例（19.1%）。就诊之前，73.4%（146/199）患者表现为疼痛。症状出现到确诊的平均间隔时间是8.7月。就诊时，25.7%病例生长板开放，22.2%生长板将要闭合，52.1%生长板已经闭合。126例患者获得至少24月的随访，平均随访62.1月（24～190月）。初次治疗方法：病灶刮除术119例（94.4％），瘤段切除术7例（5.6％）。病灶刮除术后局部复发率为5.0%，瘤段切除术后复发率为0%。肿瘤位于肱骨近端是仅有的与复发相关的显著因素（p=0.001）。 结论：软骨母细胞瘤好发于胫骨近端和股骨近端，多见于男性。在这组病例中，复发最常见于肱骨近端。我们建议对于这种疾病，病灶刮除和植骨可以提供良好的局部控制和满意的功能结果。 证据等级：治疗等级Ⅳ级。关于证据等级的描述详见投稿须知。 Kolodny在1927年首次报道了软骨母细胞瘤，并描述为“巨细胞变异”1。在Jaffe和Lichtenstein2 使用“良性软骨母细胞瘤”来描述这类疾病之前，此病还有多种名称，如“骨骺软骨巨细胞瘤”3和“钙化巨细胞瘤”4等。正如一些文献所记载的5-9，这种肿瘤大约占所有原发骨肿瘤的1~2%，占所有良性骨肿瘤的9%。通常好发于平均年龄15岁的青少年，男性患者几乎是女性的两倍10-12。 大多数患者临床表现包括疼痛，局部肿胀，积液和邻近关节活动受限13。影像学上，典型的软骨母细胞瘤发生在肢体长骨骨骺。尽管肿瘤可以继发累及干骺端，甚至骨干（可能跨越生长板延伸），但此病原发于干骺端或骨干而没有累及骨骺或骨突者非常罕见14。 侵及骨骺生长板或关节表面的软骨母细胞瘤的主要治疗手段是外科手术。单纯病灶刮除或辅以化学试剂、刮匙、磨钻等物理方法，植骨或骨水泥填充是治疗的金标准13。然而，瘤段切除术对特殊病例仍然是一种选择。也有单独使用射频消融15-17或放疗治疗软骨母细胞瘤的报道，或者联合手术治疗18,19。文献报道局部复发率变化大，从30%10,13,20,21。有肿瘤复发恶性变和良性肺转移的报道，但非常少见22-25。 由于软骨母细胞瘤少见，不同时期的治疗方法差异性很大。且在其他回顾性报道中病例数较少，所以很难得出关于临床、放射和疾病治疗结果的结论。因此我们对一组经过外科治疗的肢体软骨母细胞瘤患者进行了一个多中心的回顾研究。本研究的目的是描述软骨母细胞瘤的临床、放射和流行病学特征；分析外科治疗的复发率和相关并发症；报告治疗后的功能结果；这些在大宗病历研究中很少描述20。 资料和方法 本研究是一个根据患者病历、影像学及病理学资料进行的多中心回顾性研究。所有确诊病例来自北京积水潭医院（中国，北京）1980~2012年的病例， Moffitt肿瘤中心（佛罗里达州，坦帕）1993~2012年的病例，圣彼得堡儿童医院（佛罗里达州）1993~2012年的病例。在227例确诊病例中，排除仅通过病理学会诊的28例患者，其余199例入组。所有患者病理资料由两个具有肌肉骨骼肿瘤诊断经验的病理学专家独立分析（H.L.M.和Y.D.）。 通过对每个病历的回顾，确定患者就诊时的年龄及性别。记录临床症状和体检所见，包括关节积液，活动受限，屈曲畸形和肌肉萎缩。也应记录出现首发症状和最后确诊的时间间隔。 回顾每例患者在就诊时的影像学检查，包括X线片、CT和MRI（有的部位需要）（见附录）。邻近关节骨骺生长板的状态分为开放、将要闭合和已经闭合20。病变部位分为骨骺、干骺端或骨干。通过分析X线片、CT和MRI来判断是否存在生长板的破坏，必要时，可行增强CT来确定。对于MRI检查的患者，骨髓水肿和涉及关节的表现也予记录。 随访病例进行临床和影像学检查，第一年间隔三个月复查，以后间隔六个月复查，直到第五年。对随访超过24个月或者早期复发（少于24个月）的患者分析相关治疗结果。初始治疗包括病灶刮除术或者瘤段切除术。使用刮匙和高速磨钻进行病灶内刮除，手术区域使用冲洗枪充分冲洗3~5分钟。154例应用苯酚辅助治疗。在这154例中，处理完的空腔使用异体骨、自体骨、骨替代物、骨水泥或者上述混合物填充。因为刮除术后缺损无法重建，7例施行了瘤段切除术。人工假体或大段异体骨用于切除后重建。6例假体置换治疗的患者中，失败的类型采用Henderson等26描述的系统进行分类。 记录局部复发和并发症。所有复发病例通过组织学确诊，通过临床和组织学特征分析来确定复发相关的可能因素。 当患者在19岁或者更大年龄时，功能结果通过肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）评分系统来评估27。当患者小于19岁时使用儿童结果数据收集工具(PODCI)问卷法28评估功能结果。 统计方法 使用SPSS软件20.0版本（IBM，Armonk，纽约）进行统计分析。连续变量如年龄和随访时间使用均数、中位数和标准差表达。分类变量如复发和并发症使用百分率来描述。单因素方差分析（ANOVA）用来决定功能评分的差异。卡方检验用来评估不同百分率的差异。 资金来源 本研究没有接受外来资金支持。 图1 肢体软骨母细胞瘤的年龄和性别分布（n=199）。男性：女性比率为2.7：1。确诊时的平均年龄（标准差）是18.02±5.28岁。 结果 流行病学特征 本组病例包括145例男性和54例女性患者，比例为2.7：1（图1）。确诊时的平均年龄是18.0岁（9～38岁）。病变位于下肢175例（87.9%），上肢24例（12.1%）。前者主要位于股骨（90例[45.2%]，57.8%发生于近端，42.2%发生于远端）和胫骨（57例[28.6%]，96.5%发生于近端，3.5%发生于远端）。后者主要部位是肱骨（24例[12.1%]，95.8%发生于于近端，4.2%发生于远端）。其他部位28例（14.1%）（图2）。总之，最常累及的部位是胫骨近端（55例[27.6%]），接下来是股骨近端和股骨远端。 临床特征 73.4%患者（146/199）初发症状是疼痛。症状出现到确诊的平均间隔时间是8.7月（1～36月），57例患者（28.6%）间隔≥1年，20例患者（10.1%）间隔≥2年。确诊时，65例患者出现关节积液，45例患者活动受限，26例患者出现关节屈曲畸形。 治疗和复发 术后至少随访24月或早期复发的患者共126例，对其治疗方法和结果进行分析。本组平均随访时间62.1月（24～190月）。随访3年以上89例，5年以上50例。男性88例，女性38例，平均年龄18.8岁（9～35岁）。38例病变位于股骨近端（15例肿瘤位于股骨头，23例肿瘤位于股骨大粗隆），28例位于胫骨近端，26例位于股骨远端，11例位于肱骨近端，23例位于其他部位。 126例当中，病灶刮除治疗119例（94.4%），骨缺损单纯使用异体骨填充49例（41.2%），单纯使用自体骨31例（26.1%），单纯使用骨水泥14例（11.8%），使用骨移植材料混合物（异体骨、自体骨或骨替代物）16例（13.4%），或者用骨水泥混合异体骨9例（7.6%）。86例行苯酚辅助治疗。81例（68.1%）采用关节外手术入路，38例（31.9%）采用关节内手术入路。15例股骨头软骨母细胞瘤采用关节内入路，其中病灶刮除14例、 瘤段切除1例。7例（5.6%）行瘤段切除术，其在6例行假体置换，1例行异体关节置换。 图2肢体软骨母细胞瘤的解剖分布（n=199）。最常见部位是胫骨近端，其次是股骨近端和股骨远端。 总体局部复发率是4.8%（6/126）。所有复发的6例最初治疗方法都是病灶刮除和异体骨重建。病灶刮除术后局部复发率为5.0%，瘤段切除术后复发率为0%。6例复发病例中5例肿瘤位于肱骨近端，1例位于股骨远端。首次治疗和复发的时间间隔是5、7、10、13、22、24月，平均间隔是13.5月。4例再次行病灶刮除术，2例行瘤段切除术。1例再次复发后6个月在另一家医院施行射频消融治疗，之后随访了3个月，症状没有持续或再次复发。这6例患者情况见表Ⅰ。 表Ⅰ局部复发 年龄 性别 部位 分期 生长板 局部细节 13 男 股骨远端 2 开放 骨骺，距软骨下骨4mm，距生长板3mm 11 男 肱骨近端 2 开放 骨骺侵及生长板，距软骨下骨2mm 12 男 肱骨近端 3 开放 骨骺包括干骺端，距软骨下骨4mm 12 女 肱骨近端 3 开放 骨骺，距软骨下骨3mm，距生长板4mm 15 女 肱骨近端 3 开放 骨骺包含干骺端，距软骨下骨4mm 14 女 肱骨近端 3 闭合 骨骺包含干骺端，距软骨下骨3mm，距生长板5mm 性别、年龄、分期、生长板状态、有无病理骨折、手术类型在局部复发上没有发现统计学差异（p≥0.05）。在复发与非复发肿瘤间仅有的统计学差异与病变部位相关（p=0.001）。肱骨近端病变的复发率为45%（5/11）。 并发症 11例出现术后并发症，4例并发症与假体置换相关，包括2型失败（无菌性松动）3例（初次假体置换后65、84、93月），4型失败（感染）1例（初次假体置换后65月）26。所有4例施行翻修手术。1例股骨远端病例在病灶刮除术后9年腘窝处出现骨化性肌炎。1例股骨近端病例在肿瘤刮除和异体骨填充后6月出现异体骨吸收而失败。另1例肱骨近端病例在肿瘤刮除和异体骨填充后12月出现伤口裂开，移除异体材料后伤口愈合。1例股骨头病变病例在刮除和植骨后发展为股骨头坏死，另1例原发于股骨大粗隆病例在刮除和植骨后也发展为股骨头坏死。这两例患者都接受了假体置换。1例病灶刮除术后出现膝关节骨性关节炎，另1例在病灶刮除术后出现股骨头塌陷，但是无症状，随访影像学显示股骨头其余部分血运良好。这2例患者没有进行任何进一步手术治疗。 功能结果 在126例患者中，111例进行了功能结果评估。对97例在评估时年龄≥19岁的患者使用MSTS功能评分系统进行评价。对14例评估时年龄≤18岁的患者使用北美儿童骨科协会（POSNA）的PODCI问卷调查临床结果28。 19岁以上组患者平均MSTS分值是29.2分（22～30分）。其中89例施行了病灶刮除术，平均MSTS评分是29.4分（22～30分）。瘤段切除组（8例患者），平均MSTS评分是27.9分（24～30分），两组之间有显著性差别（p=0.003）。18岁以下组患者平均总体PODCI评分是98分（94～100分），所有14例患者在上肢功能、基本运动、疼痛或舒适、幸福度等方面获得100分，他们的运动和身体功能范围平均分值是93分（76～100分）。在这组，13例患者施行了病灶刮除和植骨，1例患者施行了假体置换。 表Ⅰ（续） 初始治疗 复发后治疗 结果 刮除，冻干异体骨颗粒 切除，假体置换 术后93月由于无菌松动假体翻修，PODCI评分94分 刮除，冻干异体骨颗粒 再次刮除 110月没有复发，PODCI评分100分 刮除，冻干异体骨颗粒 切除，异体骨关节，关节置换 25月没有复发，未取得PODCI评分 刮除，冻干异体骨颗粒 再次刮除，磨钻，苯酚，异体骨，射频消融（外单位） 16月没有复发 刮除，冻干异体骨颗粒 再次刮除，苯酚，异体骨 15月没有复发 刮除，冻干异体骨颗粒 使用磨钻再次刮除，异体骨 22月没有复发 讨论 软骨母细胞瘤是一种非常罕见的原发良性软骨源性肿瘤。就我们所知，没有前瞻性研究，仅有一些回顾性研究报告9,10,12,13,20,21,29。本多中心报告描述的是最大宗的病例，集中于流行病学特征、临床特点、影像学特点、治疗和功能结果分析。 大多数软骨母细胞瘤病例报告显示男性好发，男：女比例为1.56～2.1：110,13,30,31。在我们这组，男：女比例为2.7：1。好发年龄是在15~20岁之间，几乎半数患者都在这个范围内，平均年龄18岁，和其他报告比较一致10,12,20,30。在这组病例中，最常累及的部位是胫骨近端、股骨近端、股骨远端和肱骨近端，和大多数文献一致10,13,30,32。 症状和相关临床特征在其他报告中已经总结13,29,30。和大多数骨肿瘤一样，疼痛是最常见的症状。出现症状和确诊的时间间隔长达3年（平均8.7月）33-36，在此期间，症状可能被误诊为生长痛、运动损伤，或者其他一些非肿瘤相关的疾病。 尽管文献中报告射频消融可以作为一个选择来治疗软骨母细胞瘤15-17,37，但主要的治疗方法仍然是外科手术。尤其是病灶刮除+植骨是治疗的金标准13,21,38。本研究中94.4%的病例（119/126）采用了这个方法，仅7例患者在最初治疗施行了瘤段切除，和其他报告相似12,13,21。 文献报告局部复发率范围在8.3%～32%10,13,20,21。本组总体平均随访62.1月，复发率是4.8%，在文献报告中是最低的。有假说提示许多因素与局部复发相关。动脉瘤样骨囊肿被认为是与复发相关的因素之一2,39，但这在其他研究中没有证实10,20,21。在一些报告中，认为肿瘤部位是与复发相关的一个因素。Ramappa等21报告邻近髋部的肿瘤，包括股骨近端和骨盆等有最大的复发风险，但其他作者13认为股骨近端和跗骨更可能复发。然而，在本研究中，我们证实肱骨近端是最可能复发的部位。尽管年龄和生长板的状态不能证实和复发相关，但所有复发患者年龄都≤15岁，其中5例生长板开放。在一个儿童软骨母细胞瘤的报告中13，复发率高达32%。在其他文献中5,6,21，开放的生长板的存在被认为是局部复发的一个风险因素。所有这些可能证实骨骼未成熟患者较成熟患者更可能出现复发。局部复发通常意味着无论使用何种方法进行初始治疗，仍残留肿瘤。对难以暴露或接近生长板的部位可能刮除不彻底导致病变残留，这增加了局部复发的风险。一般认为对局部复发最具预测性的因素是手术时所选择的外科技术。因此，我们认为获得成功结果的第一步是仔细术前计划，包括对整个肿瘤仔细刮除和选择适当的手术入路。 软骨母细胞瘤的良性肺转移相当少见10,21，在英文文献中Ozkoc等报告了14例24。本研究中我们没有发现任何良性转移。同样，在复发病例中软骨母细胞瘤恶变后转移到肺也罕见10,21。本组中没有恶性变发生。 本组复发率8.7%（11/126）。对于肿瘤位于股骨近端的患者（包括股骨头和股骨大粗隆），应该告知潜在的股骨头坏死风险。外科医生在选择手术入路和病灶刮除时应该了解股骨头的血供。尽管我们觉得外科手术后整体的功能结果是满意的，但瘤段切除的患者仍有较高的并发症。因为软骨母细胞瘤的良性特征，切除后假体置换在实施前应该仔细考虑，即使对复发的患者也是如此。我们的研究至少有三个不足。第一是回顾性研究，没有充足的说服力完全评估经外科治疗的软骨母细胞瘤的功能结果。其次，本组病例中没有评估手术以外的其他治疗。非手术治疗的利弊仍不清楚。第三，本研究纳入的部分病例没有得到足够时间的随访。 通过本研究，我们认为病灶刮除和植骨能够获得满意的局部控制和功能结果。 附录 放射学特征 放射学上观察171例长骨软骨母细胞瘤（股骨、胫骨和肱骨）中157例肿瘤单独位于骨骺，14例累及干骺端。没有病变单独位于干骺端或骨干。X线片和/或CT扫描的回顾显示生长板开放44例（25.7%），将要闭合38例（22.2%），已经闭合89例（52.1%）。CT扫描对于全组199例患者中186例的回顾是有价值的。83例（44.6%）显示病灶内钙化，36例（19.4%）显示皮质破坏，39例（21.0%）显示生长板侵袭。106例患者行增强CT扫描，91例（85.8%）显示肿瘤病灶增强。112例行MRI检查，72例（64.3%）显示骨髓水肿，31例（27.7%）显示相邻关节水肿。 病灶的侵袭性通过Enneking40系统来分类，静止期7例（3.5%），活跃期79例（39.7%），侵袭期113例（56.8%），13例（6.5%）在诊断时表现为病理骨折。 （选自JBJS, 2015,97-A，925-931） 参考文献 Kolodny A. 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